□本报记者 秦菁 田梦
今年的政府工作报告中提出，稳步推动基本医疗保险省级统筹。在“十五五”开局之年，“健康河北”的底气如何？为什么河北老百姓的医保获得感越来越强？医保基金这笔“看病钱”“救命钱”，是如何通过改革把每一分钱都花在刀刃上？
长城新媒体《代表委员聊两会》大模型交互访谈节目，邀请到全国人大代表、衡水市医疗保障局局长顾雪，深入解码河北医保怎样为健康河北注入持久动能，探寻未来五年河北医保事业该往哪里走。
国谈药、集采
老百姓看病报销更省钱
基本医疗保险参保率稳定在95%以上；全省所有统筹区都实现了DRG/DIP支付方式改革，建立了特例单议机制……回望过去的“十四五”，河北医保工作交出了一份有温度、有厚度的民生答卷。
“这一个个数字是最直观的体现，也成为千千万万河北家庭面对疾病时的底气。就拿95%以上的参保率来说，很多人可能觉得这就是一个简单的比例，但在我们医保人眼里，更意味着‘健全基本医保参保长效机制’在河北落地生根，标志着我们让‘一个都不能少’的承诺一步步成为现实。这样，当一个人生病时，就不会因为没钱而放弃治疗，不会因为一场病拖垮一个家，我觉得这就是医保最大的民生温度。”顾雪说。
据顾雪介绍，这些年他们做了大量工作，就是为了把“看病贵”“看病难”这两座大山一点点移开，让老百姓看病报销更省钱、省心、省力。
“先说说医保目录的事儿，这让可报的范围越来越广了。”她说，“十四五”期间，国家累计把949种药新纳入了医保目录，现在目录里的药品总数已经达到3253种。特别是好多治疗肿瘤、罕见病的天价药，都是通过谈判降价进来的。
她分享了一个特别难忘的故事：“有个药叫诺西那生钠注射液，是治疗罕见病‘脊髓性肌萎缩症’的‘救命药’，河北大概有300多名患者。原来一针近70万元，对普通工薪家庭来说，那就是天文数字。后来国家谈判，从70万元降到3.3万元，还纳入了医保。记得河北医科大学第二医院打出的‘河北第一针’，接受注射的就是衡水的一个患儿。从70万元到3万多元，从自费到报销，我想，这就是医保对‘每一个小群体都不应该被放弃’的承诺吧。”
集中带量采购，把价格实实在在地打下来了。“老百姓感受最深的可能就是心脏支架了。以前做手术，光一个支架就要一万多元，现在集采后只要700来块钱。这可是真金白银地从咱口袋里省下来的钱。”她说。
医保服务，现在是越来越方便。“异地看病可以直接结算，去北京、天津也不用备案了，再也不用自己先垫钱、再跑腿报销了。手机点一点、扫个医保码、刷个脸就能支付，慢性病也能在网上申报了。”顾雪说，“老百姓看病报销越方便，我们心里就越踏实。”
“特例单议”改革
让医生敢收、敢治
按病种分值付费改革是大势所趋。它能引导医院规范诊疗、主动控费，最终让老百姓看病能少花钱。但在推进的过程中，有些临床医生遇到重症、复杂病例，心里犯嘀咕，怕收进来成本高、医院亏钱，怕用新药新技术超支，也不敢让患者住太久。
面对这种情况，河北医保开展了“特例单议”改革。“特例单议”是指在按病种付费过程中，对因病情复杂危重、费用高昂或使用新药新技术等特殊情况的患者，经医疗机构申请和专家评审后，调整为按项目付费或提高支付标准，从而合理补偿医疗机构的方法。
“我们搞‘特例单议’改革，初衷特别简单：就是给医生‘撑腰’，让他们敢收、敢治。”顾雪介绍，这项改革主要是两条：一条是取消申报数量限制，只要是病情特殊、费用合理的病例，符合条件的一律按项目付费，不让医院吃亏。另一条是把评审搬到了线上，原来线下开会、专家评审；现在线上盲审，随时申报、常态化审核，流程更透明了，效率也更高了。“我觉得这个‘小切口’带来的大突破，就是让支付方式改革有了‘弹性’和‘温度’。它传递了一个很明确的信号：控费不是目的，把病治好才是根本。既守住了医保基金的安全，也让医生踏踏实实收治患者，不再推诿。”
提前干预
患者少受罪、医保少花钱
当前，我国60岁及以上老年人口达到3.1亿，作为医保一线工作者，工作势必会面临新的现实挑战：一是老年人慢病多、就医频次高，医保基金支出持续承压；二是许多高龄老人不熟悉智能设备。
顾雪认为，老龄化既是挑战，也带来了不少改革的机遇。“一是推动了长期护理险加速落地，作为社保‘第六险’，可有效减轻‘一人失能，全家失衡’的家庭负担；二是推动医养结合走深，让医疗和康养有机融合，让老人既能养老，也能方便看病，这才是他们最需要的。三是倒逼健康管理前置，老龄化来了，看病的人多了，光靠治病堵不住。我们就得琢磨着怎么从‘保治病’转向‘保健康’，提前干预、提前管理，让小病别拖成大病。说实话，这才是最大的‘省钱’——老百姓少受罪，医保也少花钱。”
关于“十五五”的医保蓝图，顾雪最期待在医保信息化赋能健康管理方面再有深度突破。“我觉得数据不光得‘跑起来’，还得‘会思考’。要把医疗、医保、医药这几块的数据真正打通，给每个人都建一个覆盖全生命周期的健康档案，把看病的记录、吃的什么药、体检的结果，这些零零散散的信息串起来，最后形成每个人的‘健康数字画像’。这样一来，好处就大了，一方面是数据能提醒、引导人们提前管好自己的身体，帮着咱老百姓从‘治已病’转向‘治未病’，从根儿上减少生大病的风险。另一方面，河北本来就是中医药和生物医药大省。这些数据在脱敏、保护好个人隐私的前提下，如果能让科研机构和药企用起来，那对新药研发、评价药的疗效，都是非常有价值的，也能更好地助力河北医药产业的创新发展。我觉得，这应该是医保治理往更智慧、更高效、更贴近民生发展的关键一步，也是提升河北老百姓健康获得感的关键一招。”
医保兜底，兜住的不只是看病报销的钱，更是老百姓面对疾病时的那份底气和尊严。河北正在用改革的温度和创新的力度，为“健康中国”写下生动的注脚。