本人张忠山，身份证号130421196108083910，于2020年1月15日在复兴区法院缴纳了诉讼费1960元，案号2019冀0404民初1625号，票据票号为法No 005227100的诉讼费专用票据（结算）不慎丢失。

特此声明。